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Daniel Mester, CHECK24-Experte für Krankenzusatz- und Pflegeversicherungen
Artikel zuletzt überarbeitet am 20.06.2024
Wer seinen Alltag nicht mehr alleine bewältigen kann und auf Hilfe angewiesen ist, gilt in der Pflegepflichtversicherung als pflegebedürftig. Da dieser Zustand aber bereits mit einer Grippeerkrankung erreicht werden kann, wurde der Begriff der Pflegebedürftigkeit im Sozialgesetzbuch klar definiert (§ 14 SGB XI).
Demnach handelt es sich bei einer Pflegebedürftigkeit um eine gesundheitlich bedingte Beeinträchtigung der Selbstständigkeit – sei es körperlich, psychisch oder geistig – die dazu führt, dass die betroffene Person Hilfe benötigt. Diese Beeinträchtigung muss dauerhaft sein, voraussichtlich aber mindestens ein halbes Jahr anhalten.
Der gesetzliche Begriff der Pflegebedürftigkeit ist wichtig, da Menschen nur dann Leistungen aus der gesetzlichen oder privaten Pflegepflichtversicherung beziehen können, wenn diese Definition auf sie zutrifft.
Info: Je nach Schwere der Beeinträchtigung werden die Betroffenen in fünf Pflegegrade eingestuft. Sowohl in der Pflegepflichtversicherung als auch meist in der privaten Pflegezusatzversicherung richtet sich die Höhe des Pflegegeldes nach dem Pflegegrad.
Pflegegrad 1 entspricht dabei dem niedrigsten und Pflegegrad 5 dem höchsten Pflegegrad. Pflegegrad 1 erhält man, wenn eine geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit festgestellt wird. Der höchste Pflegegrad 5 bedeutet eine schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit einem besonders hohen Pflegebedarf.
Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5
Vor der Pflegereform, die am 1. Januar 2017 in Kraft getreten ist, wurde die Pflegebedürftigkeit in Stufen gemessen. Insgesamt gab es drei Pflegestufen und eine Pflegestufe 0 für Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz, etwa Demenzkranke. Jeder, der vor der Reform bereits eine Pflegestufe hatte, erhielt bei der Umstellung automatisch einen entsprechenden Pflegegrad.
Für die Einteilung in Pflegestufen war der pflegerische Aufwand pro Tag entscheidend. Mit der Abschaffung der Pflegestufen wurde auch das Begutachtungssystem verändert.
Um in einen Pflegegrad eingestuft zu werden, muss ein Antrag bei der zuständigen gesetzlichen oder privaten Pflegepflichtversicherung gestellt werden. Daraufhin besuchen Gutachter den Antragsteller in seinem Zuhause oder im Alten- oder Pflegeheim, um das Vorhandensein beziehungsweise die Schwere der Pflegebedürftigkeit festzustellen.
Antragstellung durch Angehörige
Sie können auch als Angehöriger für Ihr Familienmitglied einen Antrag auf Feststellung eines Pflegegrades stellen. Dazu genügt ein Anruf bei der Pflegepflichtversicherung des Betroffenen. Die Versicherung schickt Ihnen daraufhin die nötigen Formulare zu.
Bei gesetzlich Krankenversicherten übernimmt das der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK). Für Privatversicherte ist das Unternehmen Medicproof zuständig.
Identisches Begutachtungssystem
Das Begutachtungssystem ist für gesetzlich und privat Krankenversicherte gleich. Auch die Höhe der Leistungen, welche die Versicherten von ihrer Pflichtversicherung erhalten, ist identisch.
Mit der Pflegereform wurden nicht nur die neuen Pflegegrade eingeführt, der Begriff der Pflegebedürftigkeit wurde außerdem neu definiert. In der Vergangenheit waren vor allem körperliche Beeinträchtigungen für die Ermittlung der Pflegebedürftigkeit ausschlaggebend. Menschen mit psychischen oder geistigen Beeinträchtigungen wie etwa Demenzkranke, die zwar körperlich noch relativ selbstständig waren, im Alltag aber dennoch Hilfe benötigten, wurden so kaum berücksichtigt.
Mit der neuen Definition von Pflegebedürftigkeit werden nun sowohl körperliche als auch psychische und geistige Beeinträchtigungen berücksichtigt.
Mit den neuen Pflegegraden und dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff änderte sich auch das Begutachtungsverfahren, um eine Pflegebedürftigkeit festzustellen. Im neuen Begutachtungsassessment (NBA) prüfen die Gutachter, wie stark der Antragsteller in seiner Selbstständigkeit im Alltag eingeschränkt ist. Vor der Pflegereform wurde hingegen der tägliche Pflegeaufwand in Minuten gemessen.
Um die Beeinträchtigung genau zu messen, werden sechs verschiedene Module untersucht. Jeder Aktivitätsbereich wird dabei unterschiedlich stark gewichtet.
Überblick der Module mit Beispielen für Untersuchungskriterien
Hier geht es um die Selbstständigkeit bei der täglichen Körperpflege, dem An- und Ausziehen, der Ernährung und dem Toilettengang.
Gewichtung: 40 Prozent
In diesem Modul geht es darum, ob die Person selbstständig Medikamente einnehmen und sonstige krankheitsbedingte Maßnahmen wie etwa Arztbesuche wahrnehmen kann.
Gewichtung: 20 Prozent
Hier überprüfen die Gutachter, ob der Antragsteller seinen Tagesablauf selbstständig gestalten und den Kontakt zu anderen Menschen pflegen kann.
Gewichtung: 15 Prozent
In diesem Bereich wird untersucht, ob sich die Person selbstständig im Bett bewegen, aufrecht sitzen, aufstehen oder eine Treppe steigen kann.
Gewichtung: 10 Prozent
Hier wird überprüft, ob die Person Gesprächen folgen, Sachverhalte verstehen und sich örtlich und zeitlich orientieren kann.
Gewichtung: 7,5 Prozent
Falls die Person auffällige Verhaltensweisen zeigt, weil sie etwa aggressiv oder depressiv ist oder Wahnvorstellungen hat, wird dies in diesem Bereich vermerkt.
Gewichtung: 7,5 Prozent
Die Module des NBA mit Gewichtung
Je nach Grad der Beeinträchtigung werden in jedem einzelnen Bereich Punkte vergeben. Insgesamt gibt es bis zu hundert Punkte. Erhält der Betroffene mindestens 12,5 und weniger als 27 Punkte, wird er in den niedrigsten Pflegegrad 1 eingestuft. Je mehr Punkte ein Antragsteller erhält, desto schwerer ist die Pflegebedürftigkeit und desto höher ist auch der zugewiesene Pflegegrad.
Pflegegrad 1 |
12,5 bis unter 27 Punkte |
Pflegegrad 2 |
27 bis unter 47,5 Punkte |
Pflegegrad 3 |
47,5 bis unter 70 Punkte |
Pflegegrad 4 |
70 bis unter 90 Punkte |
Pflegegrad 5 |
90 bis 100 Punkte |
Je höher der Pflegegrad ist, desto mehr Leistungen erhalten die Pflegebedürftigen von ihrer Pflegepflichtversicherung. Diese Leistungen reichen für eine vollständige Abdeckung der anfallenden Kosten allerdings nicht aus.
Überblick der monatlichen Leistungen der Pflegepflichtversicherung
|
Pflegegeld |
Pflegesachleistung (z. B. Pflegedienst) |
Vollstationäre Pflege |
---|---|---|---|
Pflegegrad 1 |
- |
- |
125 Euro |
Pflegegrad 2 |
332 Euro |
761 Euro |
770 Euro |
Pflegegrad 3 |
573 Euro |
1.432 Euro |
1.262 Euro |
Pflegegrad 4 |
765 Euro |
1.778 Euro |
1.775 Euro |
Pflegegrad 5 |
947 Euro |
2.200 Euro |
2.005 Euro |
Alle Pflegegrade |
Zusätzlicher Entlastungsbetrag von bis zu 125 Euro |
|
Beispiel:
In einem durchschnittlichen Pflegeheim belaufen sich die monatlichen Kosten für Bewohner mit Pflegegrad 5 auf rund 4.605 Euro. Von ihrer Pflegepflichtversicherung erhalten sie 2.005 Euro. Die restlichen Kosten in Höhe von rund 2.600 Euro müssen sie selbst bezahlen. Wer über keine entsprechend hohe Rente, sonstige Einnahmen oder Vermögen verfügt, für den müssen die eigenen Kinder oder ansonsten das Sozialamt zahlen.
Um sich vor einem solchen Fall zu schützen, lohnt sich der Abschluss einer privaten Pflegeversicherung. Diese bezahlt bei Pflegebedürftigkeit ein vereinbartes Pflegegeld aus und hilft somit, die Versorgungslücke zu schließen.